Qu’est ce que la chirurgie reconstructrice des membres ?

La chirurgie reconstructrice vise à reconstituer les différents éléments ou tissus que compose un membre (os, cartilage, peau, muscle, tendons, nerf…). Le seul but de cette chirurgie est de rétablir la fonction du membre : la marche pour le membre inférieur (cuisse / jambe), la préhension pour le membre supérieur (bras / avant-bras).

Dans quels cas cette chirurgie est elle nécessaire, pour qui et par qui ?

Cette chirurgie s’adresse aux patients victimes de traumatismes isolés des membres ou dans le cadre de polytraumatisme avec bien souvent avec un retentissement psychologique important. Il s’agit quasi systématiquement d’accident à haute cinétique ou haute énergie avec des pertes de substance tissulaire (peau et/ou os le plus fréquemment).
Plus rarement, nous pouvons être amené à proposer une reconstruction suite à des pertes de substance tissulaire d’origine iatrogène (médicalement voulues) dans le cadre de résection / ablation de tumeurs, ou pseudarthrose (zone de non-consolidation de fracture osseuse).

Ces reconstructions sont rarement entrepris en urgence. L’intervention a lieu plutôt dans les jours ou semaines qui suivent le traumatisme ou de façon programmé (tumeur / pseudarthrose). Nous ciblons les patients qui sont susceptibles de bénéficier d’une reconstruction afin de proposer un plan thérapeutique raisonnable et faisable en fonction du contexte, de l’histoire du patient et ses antécédents de ses habitudes toxicologiques (tabac +++ la consommation de tabac diminue les chances de récupération.) et du score de Mess.
Pour exemple, une reconstruction osseuse de jambe ne sera entreprise que si nous pensons que l’objectif final (l’appui et la marche) sera possible sans gêne quotidienne et apportera un meilleur résultat qu’une solution non conservatrice (prothèse…). De même, nous envisageons ces gestes chirurgicaux complexes pour des patients plutôt jeunes (avant 60 ans) et avec un état vasculaire des membres préservé.

La prise en charge de ces patients est longue, et doit être vue comme un projet thérapeutique multidisciplinaire, à la fois chirurgical, médical, et psychosocial. Les acteurs de ce projet, avec qui nous collaborons, font partie d’un réseau de professionnels habitués à gérer les patients victimes de polytraumatisme (Chirurgien orthopédiste, chirurgiens vasculaires, anesthésistes-réanimateurs, médecins rééducateurs, kinésithérapeutes, infectiologues, agents sociaux, psychologues…). Le patient est impliqué dans ce projet et doit être en accord avec la prise en charge et sa longue durée. Ce projet doit répondre aux attentes et aux contraintes de la vie quotidienne et professionnelle du patient et comprend le plus souvent un séjour post opératoire en centre de rééducation spécialisé.

Principes généraux et techniques

Les traumatismes des membres, nécessitant un geste de reconstruction, sont fréquent dont voici les causes :

  • Accident de 2 roues
  • Accident de voiture
  • Accident de travail (machine industrielle)
  • Chute d’un lieu élevé
  • Chute d’un objet lourd sur les membres
  • Plaies par armes à feu

Il existe deux grands cas de figures qui peuvent être associés pour certains patients :

A/ La chirurgie de reconstruction des tissus mous peut être nécessaire lorsqu’un élément « noble » (os, vaisseaux, nerf) ou du matériel d’ostéosynthèse est exposé à l’environnement extérieur, suite à une perte de substance cutanée (peau) +/- musculaire, entrainant un risque extrêmement important d’infection profonde si cette exposition persiste, et mettant en péril le pronostique du membre dans son ensemble.

B/ La perte de substance osseuse (perte d’un fragment osseux plus ou moins important) empêchant la consolidation de l’os par les techniques d’ostéosynthèse habituelle, et nécessitant l’apport d’os complémentaire.

A/ La reconstruction des tissus mous (peau / muscle)

Les cas les plus simples ne font pas appel à la chirurgie de reconstruction. la reconstitution de la peau peut se faire spontanément par cicatrisation dirigée (pansement spécifique) en passant par 3 phases : détersion, bourgeonnement puis épidémisation. Il s’agit des pertes de substance cutanée de petite taille avec un sous-sol ou tissus sous-jacent à la perte de substance (graisse / muscle le plus souvent, ou péri-tendon / périoste) bien vascularisé (bien alimenté en sang).

Les autres cas concernent les pertes de substance cutanée de grande taille avec bon sous-sol et les pertes de substance cutanée avec exposition de matériel d’ostéosynthèse ou d’éléments « nobles » au sous-sol non vascularisé, pour qui la chirurgie de reconstruction fera appel à différentes techniques : Greffe de peau ou lambeaux.

Exposition d’éléments nobles :
Nerf médian, artère radiale et tendons fléchisseurs à l’avant bras

Exposition d’un élément noble osseux :
tibia

Exposition du matériel d’ostéosynthèse (plaque vissée) au niveau de la malléole interne

La greffe de peau :

Il s’agit d’un transfert tissulaire non vascularisé. La peau est prélevée, en zone saine, en très fine couche par un dermatome électrique, sans vaisseau et apposée sur la zone à recouvrir. La réussite de la greffe est assurée par revascularisation de celle-ci à partir du sous-sol, par contact direct, d’où la nécessité d’un sous-sol bien vascularisé. La zone donneuse de greffe de peau cicatrise spontanément en quelques jours.

Prélèvement d’une greffe de peau mince au dermatome électrique

Greffe de peau mince amplifiée

Exemple de greffe de peau mince : nécrose cutanée face antérieure du genou

Perte de substance cutanée après excision de la nécrose cutanée, n’exposant aucun élément noble (sous sol bien vascularisé)

La zone de prélèvement à la face interne de cuisse (flèche bleu) cicatrise spontanément en 15-21j
La zone greffée (flèche rouge) cicatrise dans le même délai grâce à la greffe de peau mince.

Résultat à distance
de la greffe de peau

Les lambeaux :

Il s’agit de transfert tissulaire vascularisé. La peau ou le muscle sont prélevés de pleine épaisseur avec les vaisseaux qui les alimentent, assurant leur autonomie sans nécessité se préoccuper du sous-sol de la zone à recouvrir.
Ce prélèvement se fait dans une zone saine qui pourra cicatriser spontanément ou à l’aide d’une greffe de peau.
Le lambeau est utilisé pour recouvrir des éléments « nobles » ou du matériel d’ostéosynthèse afin d’assurer l’étanchéité par rapport à l’environnement extérieur.

Schématiquement, 2 formes de lambeaux sont proposées :

  • Le lambeau pédiculé, qui est prélevé sur une zone voisine à la perte de substance à recouvrir et dont les vaisseaux nourriciers sont laissés en continuité mais seulement déplacés autour d’un point pivot.

Exemple de lambeau pédiculé neuro-cutané sural :
le lambeau est prélevé au niveau de la face postérieure du mollet (flèche bleu) et reste attaché au mollet par un pédicule (flèche jaune) qui comporte les vaisseaux alimentant le lambeau.

Le lambeau est positionné au niveau du talon en tournant le pédicule autour d’un point pivot (Etoile jaune) pour recouvrir une plaque d’ostéosynthèse exposée. La zone de prélèvement du lambeau (flèche bleu) cicatrise spontanément.

Aspect final : après 3 semaines, le lambeau s’est autonomisé et il peut être sevré par retrait du pédicule.

  • Le lambeau libre, qui est prélevé sur une zone à distance à la perte de substance à recouvrir (autre membre, tronc, etc…) et dont les vaisseaux nourriciers sont sectionnés puis re-suturés, par technique microchirurgicale, sur les vaisseaux receveurs du membres à proximité de la zone à recouvrir.

Il existe une multitude de lambeaux cutanés, fasciocutanés, musculaires ou musculo-cutanés prélevable sur l’ensemble du corps dont la description des artères nourricières est connue.

Exemple de lambeau fascio-cutanée (flèche bleu) : prélèvement de toute l’épaisseur de la peau alimenté par les vaisseaux sanguins (flèche jaune)

Suture / anastomose (flèche jaune) microchirurgicale des vaisseaux du lambeau (flèche bleu) sur les vaisseaux du site receveur (flèche verte)

Exemple de lambeau fascio cutanée antérolatéral de cuisse pour reconstruction du coup de pied : Le lambeau est prélevé à la face externe de la cuisse et positionné sur le pied (flèche rouge). La zone de prélèvement du lambeau n’expose aucun élément noble et possède un sous sol bien vascularisé. Celle-ci est greffé par une greffe de peau mince (flèche jaune) et cicatrise en 15-21 jours. La zone de prélèvement de la greffe de peau mince (flèche orange) cicatrise spontanément en 15-21 jours.

La reconstruction des tissus mous peut dans de rare cas être entrepris en urgence : exposition de vaisseaux / pontage, mettant en péril leur fonctionnement avec un risque important d’ischémie et d’amputation du membre.

B/ La reconstruction des pertes de substance osseuse

Les cas les plus simple ne font pas appel à la chirurgie de reconstruction. Il s’agit de perte de substance osseuse limité en taille (moins de 6 cm) qui sont la plupart du temps traité par des greffes osseuses conventionnelles non vascularisées et qui fonctionnent de façon assez similaire à la greffe de peau pour leur revascularisation, par contact direct avec les berges de l’os natif et du périoste (enveloppe nourricière de l’os)

Dans les autres cas :

  • Perte de substance osseuse de grande taille (supérieur à 6 cm)
  • Perte de substance osseuse quelque soit la taille associée à une perte de substance cutanée
  • Reconstruction de cartilage articulaire

Nous aurons recourt à la chirurgie de reconstruction qui fera appel aux techniques de lambeaux osseux / périosté ou cartilagineux, qui permettent un apport osseux vascularisé et autonome afin de maximiser le potentiel de consolidation.

Perte de substance osseuse du 1/3 proximal du tibia dans le cadre d’un polytraumatisme

Lambeau osseux de péroné : le péroné (flèche jaune), utilisé pour la reconstruction osseuse massive, est alimenté par les vaisseaux (flèche rouge) qui alimentent également une palette cutanée (étoile jaune) faisant office de témoin de bonne vascularisation quand le lambeau n’est pas visible en profondeur

Lambeau périosté : le périoste (flèche jaune) est l’enveloppe de l’os. Il est prélevé sur le genou et utilisé pour la reconstruction osseuse. Il est alimenté par les vaisseaux (flèche rouge) qui alimentent également une palette cutanée (étoile jaune) faisant office de témoin de bonne vascularisation quand le lambeau n’est pas visible en profondeur

Lambeau cartilagineux: le cartilage d’une partie du genou (flèche jaune) est utilisé pour la reconstruction du cartilage. Il est alimenté par les vaisseaux (flèche rouge) qui alimentent également une palette cutanée (étoile jaune) faisant office de témoin de bonne vascularisation quand le lambeau n’est pas visible en profondeur

La couche blanche correspond au cartilage
(flèche jaune)

Lambeaux osseux / ostéo-périosté ou ostéo-chondraux pédiculé ou libres (le plus souvent) les plus utilisés sont :

Une place particulière est faite pour :

  • Le transfert d’orteil qui est un lambeau composite (tous les tissus composant un orteil : peau, tendon, nerf, os, articulation, vaisseaux sont transférés) pour la reconstruction d’un doigts complet (pouce le plus souvent)
  • Le lambeau de condyle fémoral est utilisé pour le reconstruction osseuse ou ostéo-chondral (cartilage) des petits os, en particulier au poignet (scaphoïde, semi-lunaire dans le cadre de maladie de Kienbock).

Conclusion

La chirurgie de reconstruction des membres fait appel à de nombreuses techniques en particulier micro-chirurgicales et a pour but unique de rétablir la fonction du membre. Cette chirurgie se fait toujours en concertation multidisciplinaire et nécessite l’adhésion et l’implication du patient dans le projet thérapeutique. Les indications sont nombreuses mais doivent être ciblées et en accord avec les attentes et contraintes du patient.